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      幽門螺桿菌反復根除失敗?這七大誤區,很多人都犯過

      2021-02-09 00:00:03醫學界
      核心提示:Hp-EuReg和AGA有一些建議要給你。

      作為被世界衛生組織國際癌癥研究機構認證的I類致癌物,幽門螺桿菌(Hp)已被證明與胃炎、消化性潰瘍、胃癌的發生密切相關。也正是因為這樣,根除Hp一直以來都是消化內科醫生的追求,甚至是夢想。

      為什么說這是夢想,因為在與Hp交手的超過30年的歷史中,我們從未真正勝利過。

      盡管教材中寫了很多根除Hp的聯合用藥方法,但在實際的臨床決策中選擇錯誤總是在所難免。要解決這個問題,就需要先搞清楚在根除Hp感染中有哪些常見的錯誤。

      近日,歐洲幽門螺桿菌管理登記處(Hp-EuReg)在匯集了大多數歐洲國家的真實臨床實踐信息后給出了自己對于優化Hp根除策略的建議。

      Hp-EuReg是什么?數據從何而來?

      Hp-EuReg是一個覆蓋了27國超過300家中心的國際性的多中心前瞻性非介入性的登記處,旨在合理評估歐洲胃腸病學專家在Hp治療中決策是否合理,并關注了這些患者的臨床結局。

      本研究最終數據包含了截至2019年6月的來自歐洲多國共計26340名患者,其中西班牙招募人數最多為14751例。俄羅斯、意大利、斯洛文尼亞及立陶宛人數在其之后。有效性評估是基于理解意向性分析(ITT)進行的,每個受試者在根治后至少接受了6個月的隨訪。失訪病人被認為治療失敗。符合方案集包括所有完成隨訪且用藥時間和頻次在90%及以上標準的患者。為了更加接近臨床實踐還原研究者還采取了改良理解意向性分析,這是對所有完成隨訪患者進行的分析,并不考慮治療效果及是否實現了Hp根治。

      七大問題,應該采取什么對策?

      問題1:三聯療法[質子泵抑制劑(PPI)+克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑以及PPI+阿莫西林及甲硝唑]使用比例大但效果不佳。有研究發現三聯用藥對20%-40%的Hp感染患者無效,且由于抗生素耐藥形勢日益嚴峻,成功率將進一步下降。

      ▎對策:換用四聯療法,即PPI+青霉素類+大環內酯類+鉍劑。

      問題2:療程未達14天。在歐洲的臨床實踐中,采用三聯和四聯治療的人群中分別有69%和58%的人僅連續治療7-10天,這種療法的治愈率分別為81%和88%。

      ▎對策:

      數據顯示,當根除Hp療程到達14天后,治愈率則會上升至80%和90%。因此應延長治療時間至14天,同時應盡量選擇四聯療法。

      問題3:PPI劑量太低。

      ▎對策:

      《馬斯特里赫特共識》曾指出:奧美拉唑40mg bid可增加三聯療法的療效,因此可考慮通過增加PPI劑量改善根除效果。高劑量PPI可使三聯療法的治愈率提高6%-10%。以奧美拉唑為例,最新推薦的藥物使用劑量應為每日攝入104mg。

      問題4:對青霉素過敏患者處方三聯療法。由于阿莫西林是根除Hp聯合治療中的重要組成部分,當患者有青霉素過敏史時醫生會避免應用含有青霉素的聯合處方,臨床多應用PPI+克拉霉素+甲硝唑的組合。然而,PPI+克拉霉素+甲硝唑的效果并不理想,可能與克拉霉素和甲硝唑耐藥相關。

      ▎對策:

      加用鉍劑。《馬斯特里赫特共識》建議,在克拉霉素耐藥性高的地區的青霉素過敏患者中,鉍四聯療法應優于PPI+克拉霉素+甲硝唑聯合。Hp-EuReg中,38%對青霉素過敏的患者接受了PPI+克拉霉素和甲硝唑三聯療法,其根除率為69%;同時有34%的青霉素過敏者應用了以鉍為基礎的四聯療法,結果顯示四聯用藥根除率更高,達92%。

      問題5:根治失敗后依然采用與上次治療相同的治療組合。除了阿莫西林、四環素以及利福布汀外,首次根除失敗后Hp對于抗生素的耐性將大大增加。尤其是喹諾酮、克拉霉素以及甲硝唑的耐藥性接近100%。因此在首次根除失敗后重復用藥或應用完全相同的抗生素處方是不合理的。

      ▎對策:

      本研究未對這一問題給出解決方案,然而美國胃腸病學協會(AGA)于今年2月1日發布的難治性Hp感染指南中提到:若以包含鉍劑的四聯用藥(一線方案)失敗,應考慮二線治療。二線方案包括基于左氧氟沙星或利福布汀的三聯療法以及大劑量雙PPI聯合阿莫西林及鉍劑的四聯療法。考慮到Hp-EuReg提出喹諾酮類藥物耐藥的情況,可考慮優先選擇利福布汀。另外AGA最新指南提出:不要放過任何一個可以用青霉素的機會(僅有5%的Hp對青霉素耐藥),即使以往患者有青霉素過敏也應當再次皮試確認,只要有應用的可能性就應當處方阿莫西林。阿莫西林每日劑量至少2g,應分3-4次服用。

      問題6:沒有充分考慮到患者的用藥依從性。

      ▎對策:

      做好患者教育,在用藥前充分告知全程、足劑量用藥的必要性,告知患者預期出現的不良事件。

      問題7:沒有關注治療后Hp是否得到根除。

      ▎對策:

      處方和治療并不是根除Hp的終點,治療后的評價才是衡量治療是否成功的關鍵。強烈建議醫生在對患者進行根除治療前便做好溝通,告知患者在完成療程后以包括但不限于呼氣試驗的方式評價治療效果,以幫助患者進一步的臨床決策。

      展望

      盡管Hp根除現狀并不樂觀,但隨著抑酸效果更強、可以通過直接作用于H+-K+-ATP的鉀離子競爭性酸阻滯劑問世,我們也期待聯合治療所帶來的根除獲益會進一步得以提升。

      目前,鉀離子競爭性酸阻滯劑伏諾拉生與阿莫西林聯合(或不聯合)克拉霉素在根治Hp中的有效性的III期臨床研究正在北美和歐洲進行,也期待研究結果能早日與我們見面。

      參考資料:[1]https://journals.lww.com/jcge/Abstract/9000/Room_for_Improvement_in_the_Treatment_of.97490.aspx

      [2]Shah SC,et al.AGA clinical practice update on the management of refractory helicobacter pylori infection:expert review.Gastroenterol 2021;DOI:10.1053/j.gastro.2020.11.059.

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